의약품이상사례
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의약품 이상사례 온라인 보고(일반인) | 한국의약품안전관리원

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의약품 부작용이 발생한 사례를 입력하세요.(보고 관련 문의: 1644-6223).

(*)필수 입력 항목입니다.

*코로나-19 백신 이상사례는 접종기관 또는 질병관리청에 먼저 보고 후, 한국의약품안전관리원에 보고바랍니다.

  1. 보고서 작성일:

    1. 어떤 증상을 경험하셨나요?


      - “선택”을 눌러 증상을 검색하세요. 검색이 어려운 경우 아래에 기재해 주세요.

      * 발생한 이상사례 증상과 관련된 경험을 아래에 기재해 주세요.
      * 이 사례를 다른 곳에도 보고하였다면 아래에 모두 기재해 주세요.
       1.제조·수입회사 2.지역의약품안전센터 3.의료기관 4.보건소 5.약국 6.기타(기관명 기재)
      * 코로나-19 백신 관련 이상사례의 경우, 접종 차수 (예시-”1차 접종“, “2차 접종“)를 기재해 주세요.

      ② 증상이 언제 시작되었나요?   날짜검색 (예:2012년 09월 05일)

        후에 증상이 나타나기 시작함(예; 30초,5분,2시간,3일 등)

      ③ 회복되었나요? 경과는 어떠셨나요?

      날짜검색 (예:2012년 09월 05일)

      ④ 증상 때문에 아래의 결과가 초래된 경우 표시해 주세요 (해당되는 경우에 모두 표시해 주세요)

  2. 2. 사용한 제품에 대하여 알려주세요.


       

      -“선택”을 눌러 제품을 검색하세요. 검색이 어려운 경우 아래에 기재해 주세요.

      ② 1회 투여량(예 : 20mg) :

      ③ 투여 빈도(예 : 1개월당 1회) :  회

      ④ 투여 기간(투여시작일 ~ 투여종료일)
         (예:2012년 09월 05일)       날짜검색 ~ 날짜검색

         1) 부작용 때문에 사용을 중단하셨나요?

         2) 사용을 중단한 후 증상이 호전되었나요?

         3) 사용을 중단한 후 다시 사용하셨나요?

         4) 다시 사용했을 때 증상이 다시 발생했나요?

      ⑤ 제품은 어디서 구입하셨나요?

  3.  

    3. 이상사례를 경험한 사람에 대해 알려주세요.


    ① 이상사례를 경험한 사람이 본인인가요?

    ※ 이름, 성별, 나이중 한 가지 이상을 입력해 주세요.

    * 코로나-19 백신 관련 이상사례의 경우, 이름(이니셜)과 생년월일을 반드시 기재 바랍니다.

    ③ 성별 :

    Kg

    Cm

    ⑥ 나이

        생년월일:   날짜검색 세

    ※ 정확한 나이 정보가 없는 경우 아래에 표시해주세요.

    ⑦ 현재 앓고 있는 질병, 과거 제품을 사용하고 경험한 비슷한 증상이 있다면 기재해주세요.

    ※ 보고할 센터를 선택해주세요

    ※ 거주하시는 지역에서 가까운 지역의약품안전센터를 선택하시면, 보고하신 이상사례에 대한 인과성 평가 결과를 이메일로 회신 받으실 수 있습니다.
    (개인정보 제공에 동의하신 보고자에 한해 인과성평가 결과를 이메일로 회신해드립니다)

    지역의약품안전센터란?

     



  4. 4. 개인정보 제3자 제공동의(선택)


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  5. 5. 보고자 정보를 남겨주세요.

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    한국의약품안전관리원장